Warta

Patarosan: Norépinéfrin nyaéta ubar anu sayogi pisan anu dikaluarkeun sacara intravena (IV) salaku infus kontinyu. Éta mangrupikeun vasopresor anu umumna dititrasi pikeun ngajaga tekanan darah anu nyukupan sareng perfusi organ target dina déwasa anu kritis sareng murangkalih anu ngagaduhan hipotensi parah atanapi syok anu teras-terasan sanaos réhidrasi cairan anu nyukupan. Bahkan kasalahan minor dina titrasi atanapi dosis, ogé reureuh dina pangobatan, tiasa nyababkeun efek samping anu bahaya. Sistem Kaséhatan Multicenter nembe ngirimkeun ISMP hasil tina analisis panyabab umum (CCA) pikeun 106 kasalahan norépinéfrin anu kajantenan dina taun 2020 sareng 2021. Ngalenyepan sababaraha kajadian nganggo CCA ngamungkinkeun organisasi pikeun ngumpulkeun panyabab akar umum sareng kerentanan sistem. Data tina program pelaporan organisasi sareng pompa infus pinter dianggo pikeun ngaidentipikasi poténsi kasalahan.
ISMP nampi 16 laporan anu aya hubunganana sareng noradrenalin dina taun 2020 sareng 2021 ngalangkungan Program Pelaporan Kasalahan Pangobatan Nasional ISMP (ISMP MERP). Sakitar sapertiluna tina laporan ieu ngabahas bahaya anu aya hubunganana sareng nami, labél, atanapi bungkusan anu sami, tapi teu aya kasalahan anu dilaporkeun. Kami parantos nyebarkeun laporan tujuh kasalahan pasien norepinefrin: opat kasalahan dosis (16 April 2020; 26 Agustus 2021; 24 Pébruari 2022); hiji kasalahan konsentrasi anu salah; hiji kasalahan titrasi ubar anu salah; gangguan infus norepinefrin anu teu kahaja. Sadaya 16 laporan ISMP ditambahkeun kana sistem kaséhatan multicenter CCA (n=106) sareng hasil anu dikumpulkeun (N=122) pikeun unggal léngkah dina prosés panggunaan ubar dipidangkeun di handap. Kasalahan anu dilaporkeun kalebet pikeun nyayogikeun conto sababaraha panyabab umum.
Resep. Kami parantos ngaidentipikasi sababaraha faktor panyabab anu aya hubunganana sareng kasalahan resep, kalebet panggunaan paréntah lisan anu teu perlu, resep norepinefrin tanpa nganggo sét paréntah, sareng target sareng/atanapi parameter titrasi anu teu jelas atanapi teu pasti (utamina upami sét paréntah henteu dianggo). Kadang-kadang parameter titrasi anu diresepkeun ketat teuing atanapi teu praktis (contona, paningkatan anu diresepkeun ageung teuing), janten hésé pikeun perawat pikeun nurut nalika ngawas tekanan darah pasien. Dina kasus sanés, dokter tiasa resep dosis dumasar beurat atanapi henteu dumasar beurat, tapi ieu kadang bingung. Resep anu teu biasa ieu ningkatkeun kamungkinan dokter hilir ngalakukeun kasalahan, kalebet kasalahan pamrograman pompa, kumargi dua pilihan dosis sayogi di perpustakaan pompa. Salaku tambahan, reureuh dilaporkeun meryogikeun klarifikasi pesenan nalika resep pesenan kalebet pitunjuk dosis dumasar beurat sareng henteu dumasar beurat.
Dokter nyuhunkeun ka perawat pikeun nyerat resép norepinefrin pikeun pasien anu tekanan darahna teu stabil. Perawat ngalebetkeun paréntah persis sapertos anu dipesen ku dokter sacara lisan: 0,05 mcg/kg/mnt IV dititrasi dugi ka target tekanan arteri rata-rata (MAP) di luhur 65 mmHg. Tapi pitunjuk dosis dokter nyampur éskalasi dosis anu henteu dumasar kana beurat sareng dosis maksimum dumasar kana beurat: titrasi dina laju 5 mcg/mnt unggal 5 menit dugi ka dosis maksimum 1,5 mcg/kg/mnt. Pompa infus pinter rumah sakit teu tiasa titrasi dosis mcg/mnt dugi ka dosis maksimum dumasar kana beurat, mcg/kg/mnt. Apoteker kedah mariksa pitunjuk sareng dokter, anu nyababkeun reureuh dina masihan perawatan.
Nyiapkeun sareng nyebarkeun. Seueur kasalahan persiapan sareng dosis disababkeun ku beban kerja apotek anu kaleuleuwihi, anu dipicu ku staf apotek anu meryogikeun infus norepinefrin konsentrasi maksimum (32 mg/250 ml) (sayogi di apotek formulasi 503B tapi henteu sayogi di sadaya lokasi). nyababkeun multitasking sareng kacapean. Panyabab umum kasalahan dispensing anu sanés kalebet labél noradrenalin anu disumputkeun dina kantong anu kedap cahaya sareng kurangna pamahaman ku staf apotek ngeunaan pentingna dispensing.
Infus babarengan norepinefrin sareng nikardipin dina kantong ambar poék gagal. Pikeun infus poék, sistem dosis nyitak dua labél, hiji dina kantong infus éta sorangan sareng hiji deui di luar kantong ambar. Infus norepinefrin teu ngahaja disimpen dina bungkus ambar anu dilabélan "nikardipin" sateuacan disebarkeun produk pikeun dianggo ku pasien anu béda sareng sabalikna. Kasalahan henteu katingali sateuacan dispensing atanapi dosis. Pasén anu dirawat ku nikardipin dipasihan norepinefrin tapi henteu nyababkeun cilaka jangka panjang.
administratif. Kasalahan umum kalebet kasalahan dosis atanapi konsentrasi anu salah, kasalahan laju anu salah, sareng kasalahan ubar anu salah. Kaseueuran kasalahan ieu disababkeun ku pamrograman pompa infus pinter anu salah, sabagian kusabab ayana pilihan dosis dina perpustakaan ubar, boh dumasar beurat sareng tanpa éta; kasalahan panyimpenan; sambungan sareng panyambungan deui infus anu kaganggu atanapi ditunda ka pasien ngamimitian infus anu salah atanapi henteu nandakeun garis sareng henteu nuturkeun nalika ngamimitian atanapi neraskeun infus. Aya anu lepat di kamar darurat sareng kamar operasi, sareng kompatibilitas pompa pinter sareng rékaman kaséhatan éléktronik (EHR) henteu sayogi. Ékstravasasi anu ngarah kana karusakan jaringan ogé parantos dilaporkeun.
Perawat masihan norepinefrin sakumaha anu diarahkeun dina laju 0,1 µg/kg/mnt. Gantina ngaprogram pompa pikeun nganteurkeun 0,1 mcg/kg/mnt, perawat ngaprogram pompa pikeun nganteurkeun 0,1 mcg/mnt. Hasilna, pasien nampi norepinefrin 80 kali langkung sakedik tibatan anu diresepkeun. Nalika infus laun-laun dititrasi sareng ngahontal laju 1,5 µg/mnt, perawat nangtoskeun yén anjeunna parantos ngahontal wates maksimum anu ditetepkeun nyaéta 1,5 µg/kg/mnt. Kusabab tekanan arteri rata-rata pasien masih teu normal, vasopresor kadua ditambahkeun.
Inventaris sareng panyimpenan. Kaseueuran kasalahan lumangsung nalika ngeusian kabinet dispense otomatis (ADC) atanapi ngarobih vial norepinefrin dina karanjang kode. Alesan utama pikeun kasalahan inventaris ieu nyaéta labél sareng bungkusan anu sami. Nanging, panyabab umum anu sanés ogé parantos diidentifikasi, sapertos tingkat standar infus norepinefrin anu handap di ADC anu henteu cekap pikeun minuhan kabutuhan unit perawatan pasien, anu nyababkeun reureuh perawatan upami apoték kedah ngadamel infus kusabab kakurangan. Gagalna nyeken barcode unggal produk norepinefrin nalika nyimpen ADC mangrupikeun sumber kasalahan umum anu sanés.
Apoteker éta salah ngeusian deui ADC ku larutan norepinefrin 32 mg/250 ml anu disiapkeun ti apotek dina laci premix 4 mg/250 ml ti produsén. Perawat mendakan kasalahan nalika nyobian nampi infus norepinefrin 4 mg/250 ml ti ADC. Barcode dina unggal infus henteu di-scan sateuacan disimpen dina ADC. Nalika perawat sadar yén ngan aya kantong 32 mg/250 ml dina ADC (kedahna aya dina bagian kulkas ADC), anjeunna naroskeun konsentrasi anu leres. Larutan infus Norepinefrin 4mg/250mL henteu sayogi di apotek kusabab pabrik henteu gaduh bungkus premix 4mg/250mL, anu nyababkeun reureuh dina nyampur bantuan infus.
monitor. Pemantauan pasien anu salah, titrasi infus norepinefrin di luar parameter pesenan, sareng henteu ngantisipasi iraha kantong infus salajengna diperyogikeun mangrupikeun panyabab kasalahan monitoring anu paling umum.
Pasén anu keur sakarat dibéré paréntah pikeun "ulah dihirupkeun deui" disuntik norepinefrin supados lami pisan supados kulawargana tiasa pamitan. Infus norepinefrin réngsé, sareng teu aya kantong cadangan di ADC. Perawat langsung nelepon apoték sareng mesen kantong énggal. Apoték teu gaduh waktos kanggo nyiapkeun ubar sateuacan pasén maot sareng pamitan ka kulawargana.
Bahaya. Sadaya bahaya anu henteu nyababkeun kasalahan dilaporkeun ka ISMP sareng kalebet labél atanapi nami ubar anu sami. Kaseueuran laporan nunjukkeun yén bungkusan sareng labél tina rupa-rupa konsentrasi infus norepinefrin anu dikaluarkeun ku outsourcing 503B sigana ampir sami.
Rekomendasi pikeun prakték anu aman. Pertimbangkeun rekomendasi ieu di handap nalika ngembangkeun atanapi ngarévisi strategi fasilitas anjeun pikeun ngirangan kasalahan dina panggunaan infus norepinefrin (sareng vasopresor sanésna) anu aman:
konsentrasi wates. Distandarisasi pikeun jumlah konsentrasi anu kawates pikeun pengobatan pasien pediatrik sareng/atanapi déwasa. Sebutkeun wates beurat pikeun infus anu paling pekat anu kedah dikhususkeun pikeun pasien anu ngagaduhan réstriksi cairan atanapi anu meryogikeun dosis norepinefrin anu langkung luhur (pikeun ngaminimalkeun parobahan kantong).
Pilih hiji metode dosis. Standarkeun resép infus norepinefrin dumasar kana beurat awak (mcg/kg/mnt) atanapi tanpa éta (mcg/mnt) pikeun ngirangan résiko kasalahan. Inisiatif Standar Kasalametan American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 nyarankeun panggunaan unit dosis norepinefrin dina mikrogram/kg/menit. Sababaraha rumah sakit tiasa standarkeun dosis ka mikrogram per menit gumantung kana karesep dokter - duanana tiasa ditampi, tapi dua pilihan dosis henteu diidinan.
Meryogikeun resep numutkeun citakan pesenan standar. Meryogikeun resep infus norepinefrin nganggo citakan pesenan standar kalayan widang anu diperyogikeun pikeun konsentrasi anu dipikahoyong, target titrasi anu tiasa diukur (contona, SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (contona, dosis awal, rentang dosis, unit paningkatan, sareng frékuénsi dosis) ka luhur atanapi ka handap), rute administrasi sareng dosis maksimum anu henteu kedah dileuwihan sareng / atanapi dokter anu ngarawat kedah ditelepon. Waktos penyelesaian standar kedah "stat" supados pesenan ieu diutamakeun dina antrian apoték.
Watesan paréntah lisan. Watesan paréntah lisan ngan ukur pikeun kaayaan darurat anu nyata atanapi nalika dokter sacara fisik teu tiasa ngalebetkeun atanapi nyerat paréntah sacara éléktronik. Dokter kedah ngadamel pangaturan nyalira kecuali aya kaayaan anu teu dipiharep.
Meser larutan anu tos siap nalika sayogi. Anggo konsentrasi larutan norepinefrin anu tos dicampur ti produsén sareng/atanapi larutan anu disiapkeun ku vendor pihak katilu (sapertos 503B) pikeun ngirangan waktos persiapan apoték, ngirangan reureuh pangobatan, sareng nyingkahan kasalahan formulasi apoték.
konsentrasi diferensial. Bédakeun konsentrasi anu béda ku cara ngabédakeunana sacara visual sateuacan dibéré dosis.
Nyayogikeun tingkat laju ADC anu nyukupan. Nyimpen ADC sareng nyayogikeun infus norepinefrin anu nyukupan pikeun nyumponan kabutuhan pasien. Pantau panggunaan sareng saluyukeun tingkat standar upami diperyogikeun.
Jieun prosés pikeun ngolah sacara batch sareng/atanapi ngaramu dumasar paménta. Kusabab butuh waktu pikeun nyampur konsentrasi maksimum anu teu acan ditebus, apoték tiasa nganggo rupa-rupa strategi pikeun ngutamakeun persiapan sareng pangiriman anu pas waktuna, kalebet dosis sareng/atanapi kompres nalika wadah kosong dina sababaraha jam, anu dipicu ku béwara ti petugas atanapi email anu kedah disiapkeun.
Unggal bungkus/vial di-scan. Pikeun nyingkahan kasalahan nalika persiapan, distribusi, atanapi panyimpenan, scan barcode dina unggal kantong infus norepinefrin atanapi vial pikeun verifikasi sateuacan persiapan, distribusi, atanapi panyimpenan di ADC. Barcode ngan ukur tiasa dianggo dina labél anu ditempelkeun langsung kana bungkus.
Pariksa labél dina kantongna. Upami kantong anu kedap cahaya dianggo nalika pamariksaan dosis rutin, infus norepinefrin kedah dikaluarkeun samentawis tina kantong pikeun diuji. Alternatipna, pasang kantong panyalindungan cahaya di luhur infus sateuacan diuji sareng lebetkeun kana kantong langsung saatos diuji.
Jieun pedoman. Jieun pedoman (atanapi protokol) pikeun titrasi infus norepinefrin (atanapi ubar titrasi anu sanés), kalebet konsentrasi standar, rentang dosis anu aman, paningkatan dosis titrasi has, frékuénsi titrasi (menit), dosis/laju maksimum, garis dasar, sareng pangawasan anu diperyogikeun. Upami tiasa, hubungkeun rekomendasi kana urutan titrasi dina Catetan Regulasi Obat (MAR).
Anggo pompa pinter. Sadaya infus norepinefrin diinfus sareng dititrasi nganggo pompa infus pinter anu diaktipkeun ku Sistem Pangurangan Kasalahan Dosis (DERS) supados DERS tiasa ngingetkeun para ahli kasehatan ngeunaan poténsi kasalahan resep, itungan, atanapi pamrograman.
Aktipkeun Kompatibilitas. Upami tiasa, aktipkeun pompa infus pinter dua arah anu cocog sareng rékaman kaséhatan éléktronik. Interoperabilitas ngamungkinkeun pompa dieusi sateuacanna ku setélan infus anu diverifikasi anu diresepkeun ku dokter (sahenteuna dina awal titrasi) sareng ogé ningkatkeun kasadaran apotek ngeunaan sabaraha anu tinggaleun dina infus anu dititrasi.
Tandaan garis-garisna sareng lacak pipa-pipana. Beri labél unggal garis infus di luhur pompa sareng caket titik aksés pasien. Salaku tambahan, sateuacan ngamimitian atanapi ngarobih kantong norepinefrin atanapi laju infus, arahkeun tabung sacara manual tina wadah larutan ka pompa sareng pasien pikeun mastikeun yén pompa/saluran sareng rute administrasi leres.
Nampi pamariksaan. Nalika infus anyar ditunda, pamariksaan téknis (contona barkod) diperyogikeun pikeun mastikeun ubar/larutan, konsentrasi ubar sareng pasien.
Eureunkeun infusna. Upami pasién stabil dina 2 jam saatos ngeureunkeun infus norepinefrin, pertimbangkeun kéngingkeun paréntah ngeureunkeun ti dokter anu ngubaran. Sakali infusna eureun, langsung pegatkeun infus ti pasién, cabut tina pompa, teras miceun pikeun nyingkahan administrasi anu teu dihaja. Infus ogé kedah dipegatkeun ti pasién upami infusna kaganggu langkung ti 2 jam.
Atur protokol ekstravasasi. Atur protokol ekstravasasi pikeun ngabuihkeun norepinefrin. Perawat kedah dibéjaan ngeunaan regimen ieu, kalebet pangobatan nganggo phentolamine mesylate sareng nyingkahan kompres tiis dina daérah anu kapangaruhan, anu tiasa ngajantenkeun karusakan jaringan langkung parah.
Évaluasi prakték titrasi. Pantau patuhna staf kana rekomendasi pikeun infus norepinefrin, protokol sareng resép dokter khusus, ogé hasil pasien. Conto ukuran kalebet patuh kana parameter titrasi anu diperyogikeun pikeun pesenan; reureuh dina pangobatan; panggunaan pompa pinter kalayan DERS diaktipkeun (sareng interoperabilitas); ngamimitian infus dina laju anu ditangtukeun; titrasi numutkeun frékuénsi sareng parameter dosis anu ditetepkeun; pompa pinter ngingetkeun anjeun kana frékuénsi sareng jinis dosis, dokuméntasi parameter titrasi (kedah cocog sareng parobahan dosis) sareng cilaka pasien salami pangobatan.